Alive Style
「本来のわたしで生きる」ために…。大切な人と、躍動感のある楽しい毎日を✨
【Alive Style プレミアム】事前カウンセリングシート
1. 基本情報
必須保護者様 お名前
必須お子様 お名前
必須お子様の生年月日
必須お子様の現在の学年
必須お子様の現在の年齢
必須メールアドレス
必須電話番号
ハイフンなしでお願いします。
例：090xxxx0000
2. 現在のお悩み・気になっていること
「発達のピラミッド」の視点から紐解くため、些細なことでも構いませんので教えてください。
現在、一番解決したいお困りごとは何ですか？
（例：落ち着きがない、姿勢が悪い、言葉の遅れ、手先が不器用、感情の起伏が激しい、等）
〔記述式〕
そのお悩みは、いつ頃から気になり始めましたか？
「動き・ことば・学習・社会性」の中で、特に苦手さを感じる場面はありますか？
[例：動き（よく転ぶ、じっとしていられない、走り方がぎこちない）
ことば（発音が不明瞭、言いたいことが伝えられない、指示が通りにくい）
学習（板書が苦手、漢字が覚えられない、集中が続かない）
社会性（お友達とのトラブル、ルールの理解、集団行動が苦手）]
その他 〔記述式〕〕
3. 身体と生活習慣のチェック
【睡眠】普段の睡眠について教えてください
就寝時刻：時ごろ
起床時刻：時ごろ
どのような睡眠になっていますか？：
寝相が悪い歯ぎしりをするいびきをかく朝起きられないすぐに目が覚める特になし等そのほか
【食事・栄養】あてはまるものはありますか？
偏食がある甘いもの（お菓子・ジュース）を毎日欲しがる食事に時間がかかる噛まずに飲み込む口呼吸であるよだれが出る特になし等そのほか
【遊び・運動】お子様が「夢中になる遊び」や「好きな動き」は何ですか？
（※脳が必要としている感覚を知るヒントになります。
例：高いところが好き、狭いところが好き、くるくる回る、YouTubeをずっと見ている、粘土遊び 等） 〔記述式〕
4. 生育歴・医療機関との関わり
出産時や乳児期に、何か特筆すべきことはありましたか？
（例：早産、低体重、反り返りが強かった、ハイハイをしなかった 等）
【現在、医療機関や療育機関（PT・OT・ST等）を受けていますか？
いいえはい
はいの場合の内容(例：リハビリ週1回、放課後等デイサービス 等）〔記述式〕
（ある場合）医師や専門家から言われている診断名やアドバイスがあれば教えてください。〔記述式〕
過去の怪我や手術歴、現在お薬を服用されている場合は教えてください。
5. 未来への目標設定（ゴールイメージ）
このセッションを通して、お子様がどうなったら嬉しいですか？（保護者様の願い）
お子様自身は「できるようになりたいこと」はありますか？
6. 施術・撮影に関する同意
重要本コースでは、効果を可視化するために「姿勢分析アプリによる撮影（写真・動画）」および「カイロプラクティックの手技を用いた身体への接触」を行います。これらに同意いただけますか？
はい、同意します当日相談してから決めたいそのほか
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