【オンライン発達コンサルテーション（Zoom）】事前カウンセリングシート

この度は【オンライン発達コンサルテーション（Zoom）】をご予約いただき、誠にありがとうございます。
　
〜遠方の方や、まずは原因と対策を知りたい方向け〜
　
内容：
・事前分析：カウンセリングシートとお子様の動画（分析に必要な動き）チェック
・Zoom面談（60分）：お子様の現状を「発達のピラミッド（脳と身体の仕組み）」に基づいて解説。今すぐご家庭でできる具体的なアプローチ（遊びや関わり方）をお伝えします。
　
料金：正規価格 20,000円 → 開業記念価格 15,000円（税込）。最適なプランをご提案するため、事前のご記入（約3分）をお願い申し上げます。
　
　
記載していただいた個人情報は、本セッション以外には使用しません。また、お客様の同意なく第三者に提供いたしません。

1. 基本情報
必須保護者様お名前
必須お子様お名前
必須お子様の生年月日
必須お子様の現在の学年
必須お子様の現在の年齢
必須メールアドレス
必須電話番号	ハイフンなしでお願いします。例：090xxxx0000
2. 現在のお悩み
現在、一番解決したいお困りごとは何ですか？（例：落ち着きがない、言葉の遅れ、人見知り、集団が苦手、手先が不器用等）
そのお悩みは、いつ頃から気になり始めましたか？
3. お子様の「感覚・動き・ことば」の特徴
【感覚】あてはまるものにチェックをお願いします。（複数選択可）	触り心地にこだわる偏食がある音や光に対して敏感/反応が鈍いその他
【動き】あてはまるものにチェックをお願いします。（複数選択可）	じっとしていられない縁石の上を歩くのが好きぐるぐる回る姿勢が崩れる力加減が強い/弱いその他
【ことば】あてはまるものにチェックをお願いします。（複数選択可）	発音が不明瞭言いたいことがうまく言えない指示が通りにくい一方的に話すその他
4. お子様の「好き」
【遊び・運動】お子様が「夢中になる遊び」や「好きな動き」は何ですか？（例：鬼ごっこ、かくれんぼ、キャッチボール、水泳、工作、料理、ゲーム等）
4. お母様ご自身の現在のコンディション
親子で一緒に整っていくことが、変化への一番の近道です✨お母様ご自身について教えてください。（複数選択可）	音や光、においに敏感乗り物酔いをしやすい歯ぎしり・食いしばりがある頭痛/肩こり/腰痛がある喉や鼻風邪をひきやすいその他
5. 未来への目標（ゴールイメージ）
このセッションを通して、お子様がどうなったら嬉しいですか？（保護者様の願い）
お子様自身が「できるようになりたい」ことはなんですか？
6. 今後の活動へのご協力（任意）
【SNS等への掲載について】個人が特定できない形（お名前や顔を伏せた状態）で、ブログやInstagram等で紹介させていただくことは可能でしょうか？	はい、可能です内容による（要確認）いいえ
重要本コースでは、事前にお子様の状況を確認するため受講前にお子様の写真および動画の提供をお願いします。同意いただけますか？なお当方ではお子様に関する情報は、本セッション以外には使用しません。また、お客様の同意なく第三者に提供いたしません。	はい、同意しますそのほか